Kérelmező cég neve* 
            
    
                 
               
            
 
            
 
            
            
                Kérelmező cég székhelye* 
            
    
                 
               
            
 
            
 
                
			
                Név* 
            
    
                 
               
            
 
            
 
            
                E-mail cím* 
            
    
                 
               
            
 
            
 
        
        	
		      Város* 
            
   			
                   
            
            
 
                        
        	
		      Irányítószám* 
            
   			
                   
            
            
  
            
		      Utca / házszám* 
            
   			
                   
            
            
   
            
        	
		      Telefonszám 
            
   			
                   
            
            
 
            
          
     
     	
2. Kifogásolt reklám adatai: 
     
     
		    
		      Termék/szolgáltatás neve* 
            
   			
                   
            
            
            
            
		    
		      Reklámozó vállalat neve (ha tudja) 
            
   			
                   
            
            
            
            
		      Megjelenés típusa* 
            
   			
                  
                  	Válassz 
                    Televízió  
                    Rádió 
                    Közterület 
                    Zártterület 
                    Sajtó 
                    DM 
                    Internet 
                    Egyéb 
                   
            
            
     		
		      Egyéb 
            
   			
                   
            
            
            
		      Reklám megjelenésének helye (sajtótermék neve és a megjelenés oldal száma, ill. TV, rádió csatorna elnevezése, Köz-vagy indoor megjelenés helyszíne (város, ker., utca), internet: weboldal címe))* 
            
            
                  
            
  			
            
		      Reklám megjelenésének ideje* 
            
            
                   
            
  			
            
            
      
     	
3. Panasz részletei 
	  
            
		      Kérjük, röviden foglalja össze a reklám tartalmát és indokolja meg panaszát:* 
            
            
                  
            
  			
            
            
		      Kérjük, írja le Ön szerint a Magyar Reklámetikai Kódex mely cikkelyébe ütközik 
            
            
                   
            
  			
 
      
     	
4. Mellékletek 
	       
            
		      Kérjük, csatolja a hirdetést 
            
            
                   
            
  			
 
            
            
             
	        
             
            
             Üzenet küldése   
            
             
                
            
 
            
            * Kötelező mezők